fiche d’adhésion

 

 

ASSOCIATION «Ô CŒUR DES VALEURS»

 

                                      

ADHESION 2013

 

De      demande d’adhésion à l’Association «Ô CŒUR DES VALEURS » :  

 

Me    membre  d’honneur                                                                    Membre bienfaiteur*                 (*dispensé de cotisation)

 

Me       membre actif                                                                            Membre non actif

 

Merci de prendre connaissance des statuts de l’association avant tout engagement de votre part.

 

 

              Nom :……………………………………………………………………………………………………………………   

 

             Prénoms :…………………………………………………………………………………………………………………


Date   Date  et lieu de naissance……………………………………………………………………………………………………

 

Adr   Adresse personnelle :……………………………………………………………………………………………………..

…     …………………………………………………………………………………………………………………………

…     ………………………………………………………………………………………………………………………….

         ……………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

Tel       Tel :………………………………………….…………Portable :…………………………………….

 

E-       E-mail :………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

 

 

M      Montant de la cotisation adulte :   20                                                                              Forfait Famille : 30 €

 

Je      Je  soussigné M. Mme ………………………………………………………………… responsable légal  du mineur         ………………………………………..  autorise son adhésion à l’association « Ô cœur des valeurs ». 

 

 

 

Mode de paiement :                             Chèque   o                           Espèces o            

 

 

 

 

 

 

Date                                                                                                  Signature

 

 

 

 

 

 

 

(L’adhésion suppose l’acceptation que les coordonnées des adhérents puissent être communiquées à tout autre adhérent qui en fait la demande dès lors que celui-ci s’engage à ne pas en faire un usage étranger à l’objet de l’association.)